Renseignements

Nom :

Prénom :

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Lieu de naissance :

Date de naissance :

Adresse :

Code postal :

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Pays :

Profession :

Fréquence cardiaque au repos :

Fréquence cardiaque max :

Catégorie sportive :

Taille :

Poids de forme :

Poids actuel :

km année en cours :

km année passée :

Point fort :

Point faible :

Période de coupure de l'année en cours (arrêt de plus d'une semaine ) :

Période de coupure d'intersaison prévues :

Meilleure(s) performance(s) année en cours :

Meilleure performance actuelle :

Cette année comment expliquer tes meilleurs résultats ? :

Cette année comment expliquer tes contre-performances ? :

Objectif de maîtrise à court terme (ex : gagner 30 sec sur mon chrono à l’Alpes d’Huez ou perdre 5 kg ) :

Objectif de performance à court terme (ex : top 10 du critérium des remparts ou victoire d’étape sur classique junior ) :

Projet Sportif (objectif à long terme) :

Disponibilités d’entraînement (emploi du temps à détailler) :

Nombre d’entraînement semaine max (sans les courses) :

Matériel d’entraînement : cardio, puissance, cadence, home traineur (préciser le(s) modèle(s)) :

Plateforme de suivis (garmin connect, strava, suunto, polar…) préciser le nom d’utilisateur :

Activité annexe de Préparation Physique Général (course à pied, musculation, cyclo-cross, natation, randonné, ski de fond, roller, sports collectifs…etc ) :

Contre-indication connue :

Handicap (même léger : douleur récurrentes, blessures régulières, Allergies, Asthme…) :

Opération importante subi (année et nature) :

Test de laboratoire (VO2max si possible joindre les résultats par mail) :

Licence ou certificat médicale :